安全知识培训认证申请表
填表日期：
姓名
性别
出生
年月
相片
（二寸）
职务
职称
学历
所学专业
工作单位
及部门
单位类型
所在地域
联系电话
申报
类别
1、 主要负责人
2、 安全管理人员
A：危险化学品 D：其他类别
B：非煤矿山
C：烟花爆竹
所在单位意见
（公章）
年 月 日
培训单位意见
备注
注：本表申请人应如实填写，报到时一并交培训部门。
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